Классификация патологии перерадикулярных тканей

Патогистологическая классификация, представляет собой модифицированную классификацию Найра (Nair и соавт.) и основана на наличии либо отсутствии эпителиальных клеток и распределении воспалительных клеток в очаге.

Апикальный абсцесс

Абсцесс представляет собой скопление гнойного содержимого в полости, сформировавшейся при расплавлении тканей. Острый апикальный абсцесс может развиваться без предшествующего хронического воспаления или быть результатом обострения прежде бессимптомного хронического процесса. Абсцессы формируются при скоплении полиморфнонуклеарных лейкоцитов (ПМН) и обычно отделены гранулематозной тканью, состоящей главным образом из лимфоцитов и плазматических клеток. Это связано с тем, что во многих случаях поражение, по сути, является гранулемой, в которой развился острый воспалительный процесс разной протяженности. На основании наличия или отсутствия эпителиальных тяжей абсцессы подразделяют на эпителизированные и неэпителизированные. При гистомикробиологическом анализе поражений, удаленных на фоне выраженной клинической симптоматики, микроорганизмы определяются как во внеклеточных структурах, так и в цитоплазме ПМН, что указывает на фагоцитарную активность последних. В патологических очагах нередко визуализируется множество микроскопических полостей, в которых содержатся продукты клеточного распада и ПМН на разных стадиях консервации. В некоторых случаях размеры полостей постепенно увеличиваются, а их содержимое остается неизменным. В периферических отделах преобладают пучки коллагеновых волокон.

Апикальная гранулема

Данная патология характеризуется хроническим воспалением и наличием гранулематозной ткани, инфильтрированной главным образом лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами. Гранулемы также разделяют на эпителизированные и неэпителизированные.

В соединительной ткани гранулемы выявляются все типы клеток хронического воспаления (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги, пенистые клетки и многоядерные клетки инородных тел), хотя их количество и распространение в разных случаях отличаются. По периферии воспаления обычно обнаруживается фиброзная ткань с небольшими включениями воспалительных клеток. При наличии эпителиальной ткани она образует хаотично направленные тяжи, визуализируются инфильтрированные ПМН и клетки хронического воспаления. Эти особенности уникальны именно для апикальной гранулемы, поскольку воспалительная ткань гранулем в других частях организма редко характеризуется ПМН с экстраваскулярной локализацией. Иногда отмечается распространение эпителия до апикального отверстия с тенденцией к инвагинации в канал, причем эпителий обычно окружает островки гранулематозной ткани, содержащей многочисленные лимфоциты и плазматические клетки, а также богатую кровеносную сеть.

SHEIN Many GEO's

Апикальная киста

Истинным апикальным кистам свойственно перирадикулярное воспаление с образованием патологической полости, полностью ограниченной эпителиальной выстилкой без какого-либо сообщения с корневым каналом. Застойная апикальная киста отличается мешковидным апикальным воспалительным очагом с эпителиальной выстилкой просвета, сообщающегося с корневым каналом.

Истинные кисты характеризуются наличием одной или нескольких полостей, полностью окруженных эпителиальной выстилкой, и ни в одном из срезов серии не определяется сообщение с просветом канала. Кистозные полости могут выглядеть полупустыми или содержат группы клеток на разной стадии деградации, а также некротические массы и в некоторых случаях кристаллы холестерина. Последние обычно разрушаются химическими веществами, используемыми при обработке препарата, но их наличие подтверждается по пустым пространствам атипичной остроконечной формы, по типу осколков стекла или сосновых иголок. Кристаллы холестерина нередко окружены плотным скоплением ПМН. Толщина эпителиальных стенок кистозных полостей сильно варьируется в зависимости от локализации, а сами стенки часто инфильтрированы ПМН. Эпителиальная выстилка может слущиваться в просвет кисты клетками с расплывчатым контуром и нечеткими ядрами. Стенки кисты окружены пучками соединительных волокон, которые образуют псевдокапсулу. Между пучками коллагеновых волокон по периферии поражения определяется умеренная концентрация клеток хронического воспаления. Более одной кистозной полости в пределах одного очага поражения встречается очень редко.

Застойные кисты отличаются эпителиальной стенкой, которая окружает кистозное пространство и соединяется с внешней поверхностью корня, формируя своеобразный мешочек и таким образом изолируя апикальное отверстие. Кистозная полость непосредственно сообщается с каналом. Многослойный плоский эпителий кистозной стенки может слущиваться и инфильтрируется ПМН. Просвет кисты заполнен продуктами тканевого распада, а по ее периферии обычно находятся пучки соединительной ткани.

Необходимо подчеркнуть, что даже при большом опыте гистологического исследования препаратов и анализе серий последовательных срезов дифференциация застойных и истинных кист может быть крайне затруднена. В первую очередь это касается случаев со сложной анатомией апикальной трети корневых каналов при множественных разветвлениях каналов с несколькими апикальными отверстиями. Иными словами, такую дифференциальную диагностику легче провести при наличии одиночного крупного корневого канала с апикальным отверстием вблизи геометрической вершины корня. В своих исследованиях Nair и соавторы изучали срезы корней только с простой анатомией корневых каналов и даже не упоминали о частых вариациях.

При гистологическом исследовании препаратов тканей при апикальном периодонтите, несмотря на макроскопически интактное соотношение между очагом поражения и верхушкой корня после удаления зуба, на срезах часто определяются разрывы или другие повреждения мягких тканей. Обычно это становится следствием хирургических манипуляций, направленных на получение образцов (удаление зуба или резекция верхушки с прилегающими тканями). Таким образом, анатомическое строение апикальной трети корневого канала характеризуется большим разнообразием. В исследовании 50 случаев апикального периодонтита на сериях срезов среди прочих факторов изучали число апикальных отверстий. Одиночное отверстие одиночного канала наблюдалось только в 13 случаях (26%). В остальных 37 случаях (74%) отмечалось разное число апикальных ответвлений, каждое из которых заканчивалось отдельным отверстием на поверхности корня. Ткани в области указанных разветвлений находились в непосредственном контакте с апикальным периодонтитом. По заключению авторов, в клинических условиях указанные ответвления не поддаются механической инструментальной обработке и малодоступны для ирригационных растворов, что следует учитывать при проведении манипуляций.

Важно обсудить, представляют ли апикальные кисты проблему при лечении. На основании морфологических наблюдений предположили, что так называемые истинные кисты не поддаются традиционному эндодонтическому лечению из-за отсутствия прямого сообщения между просветом кисты и пространством канала. Патологический процесс является самоподдерживающимся, поэтому продолжает распространяться независимо от инфекции корневого канала. Тем не менее, истинность данной гипотезы сложно проверить клинически и рентгенологически. Стоматолог просто не может определить заранее, является подвергающееся лечению образование истинной или застойной кистой. Подтверждение либо опровержение обсуждаемой гипотезы в случаях несостоятельного лечения возможно исключительно на основании данных гистоморфологического исследования биопсии. Важно отметить, что, по современной информации, эффективность эндодонтического лечения обоих морфологических типов кисты не отличается, поэтому считать их совершенно разными патологическими образованиями не следует.

Застойные кисты также могут представлять определенные клинические сложности. Кистозная жидкость иногда находится под давлением и непрерывно поступает в канал в процессе инструментальной обработки, что затрудняет проведение эндодонтических манипуляций. В таких случаях эффективно создать сухие условия в канале позволяет применение повязок с гидроксидом кальция. Кроме того, застойные кисты характеризуются относительно высокой предрасположенностью к инфицированию, поскольку их просвет непосредственно контактирует с корневым каналом. Таким образом, микроорганизмы из корневого канала могут проникать в кисту, а защитные механизмы организма не способны быстро справиться с патогенами за пределами корня.

В одном из исследований были представлены результаты лечения 42 зубов с обширным очагом апикального периодонтита, который исходно посчитали кистой. После инструментальной обработки каналы пломбировали гидроксидом кальция. Материал меняли дважды с интервалами 3 недели и сохраняли на месте 3 месяца до окончательного пломбирования. Полное заживление крупных очагов апикального периодонтита наблюдалось приблизительно в 75 % случаев. Следует отметить, что в исследованных случаях необязательно имелись кистозные образования, поскольку провести гистологическое подтверждение диагноза было невозможно.