Хосписное движение зародилось в 60—70-ых годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к развитию паллиативной медицины.
Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает — «странноприимный дом». Еще во времена средневековья существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших на поклонение в Святую Землю (Палестину).
В настоящее время хосписы — это учреждения, где осуществляется комплексная помощь умирающим онкологическим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся, в широком смысле слова, обезболиванием, уходом за больными и контролем над симптоматикой, то есть всем, что входит в понятие паллиативной медицины,— здесь оказывается психологическая поддержка как больным, так и их родственникам. Последнее вызвано впечатляющей статистикой: после смерти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких (от 40% и выше).
Хосписной службой оказывается также социальная помощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором за рубежом участвуют не только медики, но и сотни волонтеров — добровольцев. Недаром одним из принципов хосписа является то, что «за смерть нельзя платить». Уважение к двум критическим точкам, перед которыми все равны, — рождению и смерти, свидетельствует о гуманизме общества.
Возникновению хосписов в России мы обязаны английскому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать здесь первый хоспис — в Санкт-Петербурге.
Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно назвать такие цифры: в США тратится в год на купирование болевого синдрома 66 миллиардов долларов при стоимости строительства одной подводной лодки 1,2 миллиарда. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Однако в России все иначе, несмотря на то, что формально хосписная служба руководствуется методикой обезболивания, принятой ВОЗ, где одним из принципов является дача обезболивающих препаратов «через рот».
Существует в мире и достаточное количество пролонгированных препаратов типа МСТ, которые купируют боль на 8—12 часов. Осуществление этого принципа на деле дало бы возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую помощь, а также амбулаторную работу участковых врачей и медсестер,— не секрет, что 70—80% выездов неотложной помощи — к онкологическим больным, страдающим от боли. Наверное, нетрудно предвидеть экономические выгоды: такие как снижение расходов на эксплуатацию транспортных средств; экономия бензина, оплаты труда шоферов и медсестер, в том числе сокращение закупок одноразовых медикаментов. Добавим сюда же возможность ухода за больными на дому, без использования стационарных коек. И все это — просто: достаточно лишь пустить на поток пероральные обезболивающие препараты и применять их по методике ВОЗ. В конце концов — закупать их.
Что касается самого сырья, то ежедневно из средств массовой информации мы узнаем, как едва ли не тонны наркотиков изымаются из недр криминального мира и. уничтожаются. Для обезболивания же всех онкобольных города (С.-Петербурга) в год требуется не более полутора килограммов морфина.
От перечисления свидетельств полезности хосписа, как модели универсальной помощи терминальным больным, хотелось бы спуститься на грешную российскую землю и продолжить рассказ об опыте работы нашего хосписа.
С момента открытия первого хосписа в Санкт-Петербурге прошло 4 года. Первый вопрос, который возникает,— почему хоспис ориентирован только на онкологических больных?
Вероятно потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70—80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, проявляющейся в тяжелых диспепсических, неврологических и психических расстройствах организма.
По мировым стандартам один хоспис рассчитан на обслуживание 300—400 тысяч населения, и хоспис в Лахте поэтому обслуживает только один район,— Приморский, где приблизительно 380 тысяч населения.
В хосписе имеются три подразделения: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная служба. С учетом того, что в районе насчитывается около 900 онкобольных, в том числе около 200 — в терминальной стадии, мы считаем, что такая пропорция достаточна для качественного обслуживания больных и их родственников (при наличии в районных аптеках препаратов для перорального применения) .
Все сведения о больных 4-ой клинической группы мы получаем в поликлиниках района, там и знакомимся с больными, оцениваем их состояние. Показанием для госпитализации в стационар является, в первую очередь, болевой синдром, который не купируется в домашних условиях. Другим показанием служит отсутствие возможности ухода за больным или необходимость передышки для его родственников.
В стационаре больные находятся на свободном режиме. Близкие и родные могут их посещать и принимать участие в уходе. По подборе врачом стабильной дозировки обезболивающих больной имеет возможность и часто ею пользуется — вернуться домой. Связь с ним, однако, не рвется, и сестры выездной группы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологическую поддержку.
Дневной стационар при хосписе в силу объективных причин (нехватка помещений, плохая транспортная связь с городом) пока полностью не развернут. В идеале он должен быть как бы клубом онкобольных, где, помимо консультативно-медицинской помощи больным и их родственникам, предполагается осуществление социально-реабилитационных мероприятий, типа терапии занятостью, психологически-развлекательные программы. Пока нами осуществляется только консультативная работа.
Выездная служба состоит из трех бригад, оснащенных машинами; она организует стационары на дому, оказывая больным и их родственникам все виды помощи,— медицинской, социальной и психологической. Она же отбирает больных для госпитализации, порой и развозит их из хосписа домой и обратно.
Сосредоточенность всех трех подразделений в одном месте крайне целесообразна, так как позволяет решать многие проблемы больных: с ними продолжают встречаться и быть в курсе их дел выездные медсестры и врачи, стационарный персонал своевременно получает информацию о выписавшихся больных, в том числе и об их родственниках.
Хотелось бы отметить, что медицинские сестры выездной службы прикреплены к районным поликлиникам, и последние, по мере возможности, выполняют рекомендации хосписа.
Хосписная служба в Приморском районе завоевала авторитет, осуществляя патронаж, оказывая психологическую и материальную поддержку больным, делясь с ними гуманитарной помощью, обеспечивая катетерами, калоприемниками, обезболивающими препаратами.
Не меньшую роль играет духовная поддержка больных, ее мы осуществляем с помощью представителей различных религиозных конфессий. И в первую очередь православной, как наиболее распространенной среди населения. В самом хосписе существует молитвенная комната, и православный священник — в ее штате.
На базе хосписа организована Община сестер милосердия Святой Великомученницы княгини Елизаветы Федоровны.
Выражая деятельность хосписа в цифрах, можно сказать, что в среднем через стационар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба опекает в год 400 пациентов. В год ею же осуществляется 5 тысяч выездов на дом. Число родственников, охваченных работой хосписа,— около полутора тысяч человек.
Теперь хотелось бы поделиться нашими наблюдениями, перспективами и проблемами.
1. Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирают в стационаре. Это «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище. Хоспис же, на самом деле, не являются домом смерти, он — для качественной жизни до конца.
2. Нехватка лекарств заставляет «лечить собой», что предполагает удвоенный уход за пациентами, включающий огромную личностную самоотдачу. Врачи и медсестры знают, что это означает и сколько сил на это тратится.
3. Третья проблема связана с персоналом. Трудность работы в хосписе обусловлена целым комплексом «вредностей». Более 60% наших больных имеют психические нарушения либо в момент смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо в предагональном периоде (интоксикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуждающихся в специфическом уходе. Есть и так называемые «грязные больные»: с выводами кишки наружу, недержанием мочи, распадом опухоли, со рвотами и т. д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страдания (например, держание больного за руку даже при нарушенном сознании) и т. д. и т. д. Все эти трудности никак не сопоставимы с зарплатой, тем более не соизмеримы с той, какую имеют работающие здесь. Но эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих. Практически нищенствуя, они, работающие «по сердцу», в основном и держат на себе всю деятельность хосписа.
4. Крайне малое количество добровольцев в хосписе контрастирует с западными показателями, где на 20 больных приходится около 100—150 волонтеров.
5. Оставляет желать лучшего и сама система организации хосписов. В ней царит полный произвол. У нас, в России, стало возможным наживаться на смерти. Стали появляться отделения, называющие себя «хосписами», но никак не отвечающие ни духу, ни организационной структуре, ни методикам, по каким работают все хосписы мира. Стала возможной дискредитация хосписного движения, как милосердного шага общества навстречу умирающему больному. Поэтому мы ратуем за то, чтобы было организовано методическое обучение персонала новых хосписов; чтобы наименование «хоспис» присваивалось лишь тем учреждениям, которые соответствуют мировому образцу ведения больных и помощи им; а также необходимы доступность и бесплатность хосписной службы.
6. Не следует думать, что мы стремимся канонизировать наш опыт. Однако некоторые, «выстраданные нами», моменты мы хотели бы превратить в незыблемые. Например, принцип территориальности, который принят в нашей работе.
Во-первых, он способствует абсолютной доступности помощи для любого жителя обслуживаемого района.
Во-вторых, отграничение от других районов ставит администрацию последних перед необходимостью создания подобной службы и для населения своего района.
В-третьих, мы имели возможность убедиться, что расчет числа коек хосписа и медперсонала выездной службы на население в 300—400 тысяч человек является оптимальным.
В самом деле, хоспис как семья, как дом психологической помощи населению, способен принять и обслужить 200—250 больных района 4-ой клинической группы. Но увеличение этой цифры вдвое или втрое тотчас же нарушит созданный баланс. Именно в этом вопросе у нас имеются расхождения с опытом другого санкт-петербургского хосписа, берущегося обслужить теми же силами 1 миллион населения. Наше мнение, что это лишь нанесет ущерб качеству работы. Две-три бригады выездных медсестер при самых оптимальных условиях не смогут качественно обслужить 600—700 тяжелых больных, каждый из которых требует особого психотерапевтического подхода. При этом необходимо учитывать, что время контакта больного с врачом (медсестрой) должно определяться самим больным и, как минимум, при первичном знакомстве занимает около часа (без учета времени, затраченного на дорогу). Добавим к сказанному, что, если 6 медсестер вполне могут иметь «семью» из двухсот человек (на каждую — по 33 пациента), то эмоциональная связь одной медсестры со ста пациентами — весьма проблематична, особенно если принять во внимание запас душевных и физических сил персонала.
Итак, совершенно очевидно, что продуманность «пропорции»: соотношения численности персонала к определенному числу больных,— должна сохраняться, как 30 коек в одном хосписе и не больше, чтобы уберечь больных и персонал от излишней психологической нагрузки. (То же и в отношении выездной службы, органически связанной со стационаром).
7. «Самодеятельность» в хосписе, как явствует из вышесказанного, не способствует улучшению качества обслуживания онкологических больных. Так же, как не предполагает его, на наш взгляд, и создание, так называемых, Центров противоболевой помощи, то бишь кабинетов противоболевой терапии вместо хосписов и хосписной службы.
Однако в процессе обсуждения вопросов развития в России хосписной службы группой наших коллег было высказано следующее соображение: вместо хосписов (поскольку выйдет дешевле) предлагалось создание кабинетов противоболевой терапии. Самым обескураживающим в этом «рацпредложении» было то, что прозвучало оно буквально час спустя после того, как всеми нами был прослушан (усвоен. ) курс по паллиативной медицине, прочитанный всемирно признанными в этой области авторитетами — врачами хосписов Англии и Канады, имеющими колоссальный опыт и практику именно хосписной службы.
Итак, кабинеты противоболевой терапии. Они направлены на купирование физических болей, и, в основном, там используются «блокады», то есть «острые» методы обезболивания.
Осуществление этой помощи, во-первых, требует неоднократного посещения кабинета. Если отбросить в сторону отсутствие психотерапевтически подготовленного персонала, могущего не только лечить, но и осуществлять уход за больным, то как при этом мыслится доставка больного в кабинет? Транспорт отсутствует, но если даже он будет, сколько сил потребуется, чтобы доставить больного в ПБЦ? В помощь перемещающему (перетаскивающему!) больного с этажа на этаж на узких лестницах многоэтажек — в лучшем случае неприспособленный для этих целей лифт. Другого способа добраться до квалифицированной медицинской помощи — нет. А если нет и «сопровождающего» — осуществление медпомощи мыслится на дому, в антисанитарных условиях? Скольких же больных охватит ПБЦ? И есть ли гарантия, что кто-то непременно будет находиться у постели умирающего? А кто будет поддерживать родственников?
И, самое главное,— ревнители ПБЦ даже не скрывают этого,— их кабинеты будут дешевле только для государства, но никак не для больного, которому «надлежит раскошелиться». И это вместо системы хосписной службы!
А не проще ли организовать ту же службу ПБЦ в рамках выездной службы хосписа с его принципами гуманности, с его системой дачи обезболивающих средств через рот, тем самым обеспечивая помощь не выборочно, а всему контингенту онкобольных района?
Заканчивая полемику, хотелось бы подчеркнуть еще один момент.
Хоспис, в определенном отношении, является альтернативой эвтаназии (облегчения предсмертных страданий больного путем врачебного вмешательства, ускоряющего наступление смерти). Мы убеждены, обрывать жизнь больного, даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно. С точки зрения психиатра, просьба ускорить наступление смерти — это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и наша задача — вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение прихода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство процессов целесообразно, каждый организм обладает своими биоритмами, и, например, акушеры, с этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешательства. С тех же позиций можно оценивать и смерть.
С позиций философии, науки — никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни или мы можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным и ненасильственным. Но даже если следовать привычной точке зрения о смерти «всего» человека, то исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отдаляется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь — фиксируется остановка деятельности мозга, а завтра может оказаться, что и наше физическое тело полностью прекращает свою деятельность в гораздо более поздние сроки. Не дополнительное ли это основание для недопустимости насильственной смерти.
Источник:http://xn--80ahc0abogjs.com/63_samosovershenstvovanie_829/problemyi-hospisnoy-slujbyi-71893.html