Глава 3 ПРОБЛЕМЫ ХОСПИСНОЙ СЛУЖБЫ В РОССИИ

Хосписное движение зародилось в 60—70-ых годах в Англии и связано с именем доктора Сесилии Сандерс, работавшей с терминальными онкологическими больными. С этого же времени отмечается всеобщий интерес к раз­витию паллиативной медицины.

Само слово «хоспис» имеет латинское происхождение и означает — «странноприимный дом». Еще во времена средневековья существовали такие монастырские дома для заболевших пилигримов, шедших на поклонение в Святую Землю (Палестину).

В настоящее время хосписы — это учреждения, где осу­ществляется комплексная помощь умирающим онкологи­ческим больным, а иногда и больным СПИДом. Помимо медицинской помощи, занимающейся, в широком смысле слова, обезболиванием, уходом за больными и контролем над симптоматикой, то есть всем, что входит в понятие паллиативной медицины,— здесь оказывается психологи­ческая поддержка как больным, так и их родственникам. Последнее вызвано впечатляющей статистикой: после смер­ти больного резко возрастает заболеваемость и смертность его близких (от 40% и выше).

Хосписной службой оказывается также социальная по­мощь. Следует особо подчеркнуть милосердный характер движения, в котором за рубежом участвуют не только медики, но и сотни волонтеров — добровольцев. Недаром одним из принципов хосписа является то, что «за смерть нельзя платить». Уважение к двум критическим точкам, перед которыми все равны, — рождению и смерти, сви­детельствует о гуманизме общества.

Возникновению хосписов в России мы обязаны англий­скому журналисту Виктору Зорза, который сумел пробить бюрократические стены и организовать здесь первый хос­пис — в Санкт-Петербурге.

Целесообразность организации службы хосписа может основываться не только на идеалах милосердия, но и на чисто экономических выгодах. Достаточно назвать такие цифры: в США тратится в год на купирование болевого синдрома 66 миллиардов долларов при стоимости строи­тельства одной подводной лодки 1,2 миллиарда. Учитывая, что весь флот США имеет около 30 современных подводных лодок, можно сделать определенные выводы. Однако в Рос­сии все иначе, несмотря на то, что формально хосписная служба руководствуется методикой обезболивания, приня­той ВОЗ, где одним из принципов является дача обезбо­ливающих препаратов «через рот».

Существует в мире и достаточное количество пролон­гированных препаратов типа МСТ, которые купируют боль на 8—12 часов. Осуществление этого принципа на деле дало бы возможность разгрузить скорую и неотложную медицинскую помощь, а также амбулаторную работу уча­стковых врачей и медсестер,— не секрет, что 70—80% выездов неотложной помощи — к онкологическим больным, страдающим от боли. Наверное, нетрудно предвидеть эко­номические выгоды: такие как снижение расходов на экс­плуатацию транспортных средств; экономия бензина, оп­латы труда шоферов и медсестер, в том числе сокращение закупок одноразовых медикаментов. Добавим сюда же воз­можность ухода за больными на дому, без использования стационарных коек. И все это — просто: достаточно лишь пустить на поток пероральные обезболивающие препараты и применять их по методике ВОЗ. В конце концов — закупать их.

Что касается самого сырья, то ежедневно из средств массовой информации мы узнаем, как едва ли не тонны наркотиков изымаются из недр криминального мира и. уничтожаются. Для обезболивания же всех онкобольных города (С.-Петербурга) в год требуется не более полутора килограммов морфина.

От перечисления свидетельств полезности хосписа, как модели универсальной помощи терминальным больным, хо­телось бы спуститься на грешную российскую землю и продолжить рассказ об опыте работы нашего хосписа.

С момента открытия первого хосписа в Санкт-Петербурге прошло 4 года. Первый вопрос, который возникает,— почему хоспис ориентирован только на онкологиче­ских больных?

Вероятно потому, что это самый тяжелый контингент больных. 70—80% из них страдают хроническим болевым синдромом, а также сопутствующей симптоматикой, про­являющейся в тяжелых диспепсических, неврологических и психических расстройствах организма.

По мировым стандартам один хоспис рассчитан на об­служивание 300—400 тысяч населения, и хоспис в Лахте поэтому обслуживает только один район,— Приморский, где приблизительно 380 тысяч населения.

В хосписе имеются три подразделения: стационар на 30 коек, дневной стационар и выездная служба. С учетом того, что в районе насчитывается около 900 онкобольных, в том числе около 200 — в терминальной стадии, мы счи­таем, что такая пропорция достаточна для качественного обслуживания больных и их родственников (при наличии в районных аптеках препаратов для перорального приме­нения) .

SHEIN Many GEO's

Все сведения о больных 4-ой клинической группы мы получаем в поликлиниках района, там и знакомимся с больными, оцениваем их состояние. Показанием для гос­питализации в стационар является, в первую очередь, бо­левой синдром, который не купируется в домашних усло­виях. Другим показанием служит отсутствие возможности ухода за больным или необходимость передышки для его родственников.

В стационаре больные находятся на свободном режиме. Близкие и родные могут их посещать и принимать участие в уходе. По подборе врачом стабильной дозировки обез­боливающих больной имеет возможность и часто ею поль­зуется — вернуться домой. Связь с ним, однако, не рвется, и сестры выездной группы продолжают посещать его на дому, оказывая консультативную помощь и психологиче­скую поддержку.

Дневной стационар при хосписе в силу объективных причин (нехватка помещений, плохая транспортная связь с городом) пока полностью не развернут. В идеале он должен быть как бы клубом онкобольных, где, помимо консультативно-медицинской помощи больным и их род­ственникам, предполагается осуществление социально-ре­абилитационных мероприятий, типа терапии занятостью, психологически-развлекательные программы. Пока нами осуществляется только консультативная работа.

Выездная служба состоит из трех бригад, оснащенных машинами; она организует стационары на дому, оказывая больным и их родственникам все виды помощи,— меди­цинской, социальной и психологической. Она же отбирает больных для госпитализации, порой и развозит их из хос­писа домой и обратно.

Сосредоточенность всех трех подразделений в одном месте крайне целесообразна, так как позволяет решать многие проблемы больных: с ними продолжают встречаться и быть в курсе их дел выездные медсестры и врачи, ста­ционарный персонал своевременно получает информацию о выписавшихся больных, в том числе и об их родствен­никах.

Хотелось бы отметить, что медицинские сестры выездной службы прикреплены к районным поликлиникам, и по­следние, по мере возможности, выполняют рекомендации хосписа.

Хосписная служба в Приморском районе завоевала ав­торитет, осуществляя патронаж, оказывая психологическую и материальную поддержку больным, делясь с ними гу­манитарной помощью, обеспечивая катетерами, калоприемниками, обезболивающими препаратами.

Не меньшую роль играет духовная поддержка больных, ее мы осуществляем с помощью представителей различных религиозных конфессий. И в первую очередь православной, как наиболее распространенной среди населения. В самом хосписе существует молитвенная комната, и православный священник — в ее штате.

На базе хосписа организована Община сестер милосердия Святой Великомученницы княгини Елизаветы Федоровны.

Выражая деятельность хосписа в цифрах, можно сказать, что в среднем через стационар хосписа проходит около 300 больных, выездная служба опекает в год 400 пациентов. В год ею же осуществляется 5 тысяч выездов на дом. Число родственников, охваченных работой хосписа,— около полутора тысяч человек.

Теперь хотелось бы поделиться нашими наблюдениями, перспективами и проблемами.

1. Особенностью российских хосписов является то, что две трети больных умирают в стационаре. Это «некачественная цифра», поскольку свидетельствует о низком социальном уровне населения. Наличие убогих бытовых условий, трудности во взаимоотношениях с родными вынуждают больных искать именно здесь, в хосписе, свое последнее прибежище. Хоспис же, на самом деле, не являются домом смерти, он — для качественной жизни до конца.

2. Нехватка лекарств заставляет «лечить собой», что предполагает удвоенный уход за пациентами, включающий огромную личностную самоотдачу. Врачи и медсестры знают, что это означает и сколько сил на это тратится.

3. Третья проблема связана с персоналом. Трудность работы в хосписе обусловлена целым комплексом «вредностей». Более 60% наших больных имеют психические нарушения либо в момент смерти (интоксикация, агония, расстроенное сознание), либо в предагональном периоде (интоксикация, метастазы в головной мозг). Мы постоянно имеем около 30% неврологических, обездвиженных больных, нуждающихся в специфическом уходе. Есть и так называемые «грязные больные»: с выводами кишки наружу, недержанием мочи, распадом опухоли, со рвотами и т. д. Наконец, сам процесс смерти и участие в нем с целью облегчения страдания (например, держание больного за руку даже при нарушенном сознании) и т. д. и т. д. Все эти трудности никак не сопоставимы с зарплатой, тем более не соизмеримы с той, какую имеют работающие здесь. Но эксплуатация энтузиазма не может быть вечной. Текучесть кадров в хосписе едва возмещается наличием стабильного контингента людей верующих. Практически нищенствуя, они, работающие «по сердцу», в основном и держат на себе всю деятельность хосписа.

4. Крайне малое количество добровольцев в хосписе контрастирует с западными показателями, где на 20 больных приходится около 100—150 волонтеров.

5. Оставляет желать лучшего и сама система организации хосписов. В ней царит полный произвол. У нас, в России, стало возможным наживаться на смерти. Стали появляться отделения, называющие себя «хосписами», но никак не отвечающие ни духу, ни организационной структуре, ни методикам, по каким работают все хосписы мира. Стала возможной дискредитация хосписного движения, как милосердного шага общества навстречу умирающему больному. Поэтому мы ратуем за то, чтобы было организовано методическое обучение персонала новых хосписов; чтобы наименование «хоспис» присваивалось лишь тем учреждениям, которые соответствуют мировому образцу ведения больных и помощи им; а также необходимы доступность и бесплатность хосписной службы.

6. Не следует думать, что мы стремимся канонизировать наш опыт. Однако некоторые, «выстраданные нами», моменты мы хотели бы превратить в незыблемые. Например, принцип территориальности, который принят в нашей ра­боте.

Во-первых, он способствует абсолютной доступности по­мощи для любого жителя обслуживаемого района.

Во-вторых, отграничение от других районов ставит ад­министрацию последних перед необходимостью создания подобной службы и для населения своего района.

В-третьих, мы имели возможность убедиться, что расчет числа коек хосписа и медперсонала выездной службы на население в 300—400 тысяч человек является оптимальным.

В самом деле, хоспис как семья, как дом психологической помощи населению, способен принять и обслужить 200—250 больных района 4-ой клинической группы. Но увеличение этой цифры вдвое или втрое тотчас же нарушит созданный баланс. Именно в этом вопросе у нас имеются расхождения с опытом другого санкт-петербургского хосписа, берущегося обслужить теми же силами 1 миллион населения. Наше мнение, что это лишь нанесет ущерб качеству работы. Две-три бригады выездных медсестер при самых оптималь­ных условиях не смогут качественно обслужить 600—700 тяжелых больных, каждый из которых требует особого психотерапевтического подхода. При этом необходимо учи­тывать, что время контакта больного с врачом (медсестрой) должно определяться самим больным и, как минимум, при первичном знакомстве занимает около часа (без учета вре­мени, затраченного на дорогу). Добавим к сказанному, что, если 6 медсестер вполне могут иметь «семью» из двухсот человек (на каждую — по 33 пациента), то эмо­циональная связь одной медсестры со ста пациентами — весьма проблематична, особенно если принять во внимание запас душевных и физических сил персонала.

Итак, совершенно очевидно, что продуманность «про­порции»: соотношения численности персонала к опреде­ленному числу больных,— должна сохраняться, как 30 коек в одном хосписе и не больше, чтобы уберечь больных и персонал от излишней психологической нагрузки. (То же и в отношении выездной службы, органически связанной со стационаром).

7. «Самодеятельность» в хосписе, как явствует из вы­шесказанного, не способствует улучшению качества об­служивания онкологических больных. Так же, как не пред­полагает его, на наш взгляд, и создание, так называемых, Центров противоболевой помощи, то бишь кабинетов про­тивоболевой терапии вместо хосписов и хосписной службы.

Однако в процессе обсуждения вопросов развития в России хосписной службы группой наших коллег было вы­сказано следующее соображение: вместо хосписов (по­скольку выйдет дешевле) предлагалось создание кабинетов противоболевой терапии. Самым обескураживающим в этом «рацпредложении» было то, что прозвучало оно буквально час спустя после того, как всеми нами был прослушан (усвоен. ) курс по паллиативной медицине, прочитанный всемирно признанными в этой области авторитетами — врачами хосписов Англии и Канады, имеющими колос­сальный опыт и практику именно хосписной службы.

Итак, кабинеты противоболевой терапии. Они направ­лены на купирование физических болей, и, в основном, там используются «блокады», то есть «острые» методы обез­боливания.

Осуществление этой помощи, во-первых, требует неод­нократного посещения кабинета. Если отбросить в сторону отсутствие психотерапевтически подготовленного персона­ла, могущего не только лечить, но и осуществлять уход за больным, то как при этом мыслится доставка больного в кабинет? Транспорт отсутствует, но если даже он будет, сколько сил потребуется, чтобы доставить больного в ПБЦ? В помощь перемещающему (перетаскивающему!) больного с этажа на этаж на узких лестницах многоэтажек — в лучшем случае неприспособленный для этих целей лифт. Другого способа добраться до квалифицированной меди­цинской помощи — нет. А если нет и «сопровождающего» — осуществление медпомощи мыслится на дому, в анти­санитарных условиях? Скольких же больных охватит ПБЦ? И есть ли гарантия, что кто-то непременно будет находиться у постели умирающего? А кто будет поддерживать родст­венников?

И, самое главное,— ревнители ПБЦ даже не скрывают этого,— их кабинеты будут дешевле только для государства, но никак не для больного, которому «надлежит раскоше­литься». И это вместо системы хосписной службы!

А не проще ли организовать ту же службу ПБЦ в рамках выездной службы хосписа с его принципами гу­манности, с его системой дачи обезболивающих средств через рот, тем самым обеспечивая помощь не выборочно, а всему контингенту онкобольных района?

Заканчивая полемику, хотелось бы подчеркнуть еще один момент.

Хоспис, в определенном отношении, является альтер­нативой эвтаназии (облегчения предсмертных страданий больного путем врачебного вмешательства, ускоряющего наступление смерти). Мы убеждены, обрывать жизнь боль­ного, даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно. С точки зрения психиатра, просьба ускорить наступление смерти — это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества. Этот момент проходит и сменяется другим, и наша задача — вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение прихода смерти. С точки зрения природы, в которой большинство процессов целесообразно, каждый организм обладает своими биорит­мами, и, например, акушеры, с этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешатель­ства. С тех же позиций можно оценивать и смерть.

С позиций философии, науки — никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни или мы можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным и ненасильст­венным. Но даже если следовать привычной точке зрения о смерти «всего» человека, то исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отда­ляется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь — фиксируется остановка деятельности мозга, а за­втра может оказаться, что и наше физическое тело пол­ностью прекращает свою деятельность в гораздо более поз­дние сроки. Не дополнительное ли это основание для не­допустимости насильственной смерти.

Источник:http://xn--80ahc0abogjs.com/63_samosovershenstvovanie_829/problemyi-hospisnoy-slujbyi-71893.html